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海外旅行保険加入確認書

留学ワールド(株式会社DEOW)では、安心・安全なご留学生活を送っていただけるように海外旅行保険への加入を必須としております。
ご出発の4週間前までを目安に海外旅行保険の各社申込書をご返送くださいませ。

ご留学先、期間、目的に応じて海外旅行保険をご案内いたしておりますが、万が一当社にてご案内する海外旅行保険へお申込みされない場合は、下記ご加入確認書(本フォーム)を渡航4週間前までを目安にご記入ください。
保険の加入状況確認のため、各保険会社加入申込書または本フォームのいずれかのご提出が必須となります。
※未成年のご留学様は、親権者情報をが必要となります。

海外旅行保険加入確認書

海外旅行保険加入についての確認と、ご留学中の万が一の事故に備えて、以下の情報提供をお願い致します。
必須留学者名(ローマ字)
※パスポートの表記に合わせてご記入ください
必須留学者名
任意親権者氏名
※留学者が20歳未満の場合は記入してください
必須生年月日
必須メールアドレス
必須海外旅行保険の加入について
必須海外旅行保険の種類
必須海外旅行保険会社名(店舗名)
※海外留学保険の種類にて1を選択した方はご記入ください。2を選択した場合は「該当なし」とご記入ください。
必須クレジットカード名
※海外旅行保険の種類にて2を選択した方はご記入ください。1を選択した場合は「該当なし」とご記入ください
必須クレジットカードの種類
※海外旅行保険の種類にて2を選択した方はひとつに✓を入れてください。1を選択した場合は「該当なし」に✓を入れてください。
必須個人情報の提供および利用目的内容に同意し、本書面を提出しますか?

当社の「個人情報の取扱いについて」に同意される方のみ送信できます

個人情報の取り扱いについて

個人情報の取り扱いについて
個人情報の取り扱いについて事業者の名称:株式会社DEOW
個人情報保護管理者:総務部長
個人情報の利用目的:ご希望の留学サポートサービスに関する業務の為
個人情報の管理・第三者への開示について:取得した個人情報は、適切な技術的安全管理措置を講じたうえで厳重に保管されます。そして、あらかじめ利用者の方の承諾が得られない限り、個人を特定できる状態で第三者にそれらを開示することはありません。
クッキー等の利用:当社はクッキー等を用いるなどして、本人が容易に認識できない方法による個人情報の取得は行っていません。
本人の権利と請求などの手続きについて:個人情報に関する利用目的の通知、開示、訂正・追加・削除、利用の停止・消去・提供の停止につきましては、下記までご連絡下さい。
〒150-0002 東京都渋谷区渋谷2-16-5 宮益坂プレイス渋谷12F
株式会社DEOW 総務部
TEL : 03-3498-4475
FAX : 03-3498-6887
注意事項
※メールアドレスは、パソコン用アドレス等、渡航後も利用可能なアドレスをご記入ください。
※数日経過しても弊社からの返信がない場合は迷惑メールフォルダもご確認ください。
※携帯用アドレスをご使用される場合は、メールが正しく届かない場合もございます。お手持ちの携帯電話のメール受信設定で「@deow.jp」ドメインからのメールが受信可となるよう設定をお願い致します。


弊社が代理店としてご案内する海外旅行保険に加入を検討される場合はこちらをご覧ください

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